СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

Для скачивания документа нажмите ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

В Территориальную избирательную комиссию Милославского района

(наименование избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации ________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав _____________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

 

Заявление

 

Даю согласие на назначение меня членом ___________________ __________________________________________________________________

(наименование (номер) избирательной комиссии)

 

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона
«Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона _________________

__________________________________________________________________,

(наименование закона субъекта Российской Федерации)

 

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

 

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ________ ______, место рождения _________________,

(число)     (месяц)      (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ________________

__________________________________________________________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ______________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии – род занятий, является ли государственным либо

муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы
в избирательных комиссиях)

образование _______________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация

в соответствии с документом, подтверждающим

сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ______________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

 

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________.

 

_____________

(подпись)

_____________

(дата)

 

 

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в целях выполнения возложенных в соответствии с законодательством Российской Федерации на Территориальную избирательную комиссию Милославского района

функций, полномочий и обязанностей, исполнения законодательства о выборах и референдумах в рамках отношений, связанных с назначением меня членом избирательной комиссии, мои персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, будут обрабатываться указанной избирательной комиссией.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона
«О персональных данных», действуя по собственной воле и в своем интересе, в целях реализации моих полномочий члена избирательной комиссии, обеспечения открытости и гласности в деятельности избирательной комиссии даю согласие Территориальной избирательной комиссии Милославского района (Рязанская обл., р.п. Милославское, ул. Ленина, д. 6)

на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС, гражданство, место работы, образование, должность в составе избирательной комиссии, субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии, фотография, – в форме распространения путем размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (информационные ресурсы: фалы, копии документов на бумажном носителе), в средствах массовой информации.

Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня отзыва по моему письменному заявлению.

_____________

(подпись)

_____________

(дата)